ARCHE INSOLE™｜パーソナルチェックシートARCHE INSOLE™｜パーソナルチェックシートオーダーメイド制作の参考として、現在のご状況をご入力ください。1. 基本情報 氏名 （必須） 生年月日 西暦でご入力ください 性別男女他 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス （必須） 身長 体重 靴サイズ 2. ライフスタイル 使用頻度の高い靴（複数選択可）スニーカー革靴パンプスサンダル その他 職種 運動の状況（複数選択可）立ち仕事が多い長時間歩くことが多い座り仕事が多いほとんど歩いていない週1はジムやスポーツをする 3. 足や体の悩み（複数選択可）外反母趾扁平足O脚X脚疲れやすい足のむくみ膝の痛み腰痛足裏の痛み（かかと・土踏まず・つま先）その他 どのような症状ですか？（例：痛み｜しびれ｜むくみ など） いつ頃から症状がありますか？（例：3ヶ月前から、一日中 など） 思い当たる原因（例：運動後に起きる｜怪我｜転職 など）4. 専門医の診断受けたことがある受けたことがない 診断結果（任意）5. インソールに期待すること（複数選択可）疲れにくくしたい姿勢・歩行をサポートしてほしい足の負担を和らげたい靴のフィット感を高めたいスポーツをもっと快適に楽しみたいその他 ※制作時の参考であり、すべての方へ効果を保証するものではありません6. 備考お預かりする個人情報の取扱い本フォームで取得した内容は、インソール制作および関連する連絡の目的に限り利用します。プライバシーポリシーに同意のうえ送信してください。 プライバシーポリシーに同意します 送信する 下書き保存（端末） 下書き削除